Hola amig@s,
He estado unos días un poco fastidiado peleando con el COVID pero ya estoy repuesto. Gracias por los mensajes de los seguidores del Blog preguntando "pero qué passaaaa... que no hay entradas".
Como veo cierta confusión con la historia de los tests rápidos, la PCR y los anticuerpos intento explicarlo. Vamos con la primera parte: ¿cuando se detecta el virus y cuanto tiempo está con nosotros?
En esta primera figura tenemos las posibles evoluciones clínicas de un infectado, mirad las cajas de colores: la mayoría afortunadamente tiene síntomas leves o ni se entera de que se ha infectado (caja verde), estos afortunados representan entre el 50-85% de todas las infecciones. Pero sabemos que aunque no tengan síntomas pueden transmitir la infección. Un 15-20% de los infectados después de los síntomas leves de lo que llamamos "Tracto respiratorio superior" (garganta y narices) desarrollan tos, fiebre y hacen una extensión de la infección al "Tracto respiratorio inferior", es decir los pulmones (caja amarilla). De los pacientes que hacen neumonías, aproximadamente la mitad necesitan ingresar para tratamiento y apoyo, al cabo de unos días se van a casa sin más problemas. Por último en la caja roja veis que una parte de los pacientes con neumonía, entre 10-20%, hacen síntomas muy graves y requieren soporte respiratorio (UCI), de estos una proporción fallece.
¿Qué pasa con el virus? Normalmente, la detección en garganta/nariz se produce a partir del tercer día de la infección. A partir de que empiezan los síntomas a día 3-4 todos los pacientes son positivos. El pico de carga viral se produce a la semana de la infección, es decir a los 3-5 días de empezar con los síntomas. A partir del séptimo día de tener sintomas la PCR se vuelve negativa en el 40% de los pacientes y se negativiza en los que tienen síntomas leves o incluso moderados en 10 días. Es lo que se representa en la curva azul en forma de campana de Gauss estrecha. Sin embargo, estamos viendo que en otros pacientes, especialmente si tienen enfermedad grave, el virus puede persistir más tiempo, 4-6 semanas. Es lo que representa la línea azul punteada. Durante este periodo el paciente sigue siendo fuente de infección.
PREGUNTAS PARA NOTA:
1. ¿Puede estar el virus en otras localizaciones? Hay pocos datos, pero parece que sí. El virus tarda más en negativizarse en el esputo en algunos pacientes y se detecta también mediante PCR en heces durante un periodo de semanas. Recordad que los Corona son virus respiratorios pero que también causan enfermedad digestiva, y de hecho algunos pacientes con COVID-19 hacen diarrea. La duda es si ese virus que se detecta es infeccioso. De momento no se ha podido cultivar en heces cuando sí se cultiva a partir de los exudados faríngeos, nasales o a partir del esputo.
2. ¿Por qué en unos pacientes el virus persiste más que en otros? No lo sabemos. Como os he comentado pacientes que están graves tienen el virus detectable más tiempo, lo que parece lógico. Pero también hay pacientes con pocos síntomas que mantienen el virus en la garganta semanas. Esto es importante porque podría haber portadores prolongados del virus.
3. Pero ese virus que se detecta, ¿es infeccioso? En la fase en que la carga viral es más alta el virus se cultiva en más del 80% de los casos, es decir, está vivo. El grado de aislamiento cae mucho a partir de día 8, lo que coincide con la caida de la carga viral en garganta. Pero en mi opinión no podemos afirmar que el virus esté muerto, porque como nos enseñaron en primero de virología el poder cultivar un virus depende de la dosis que pongas en el cultivo y por debajo de un nivel, no consigues cultivos positivos ni a tiros. Si el virus está vivo cuando hay 100 millones de copias ¿por qué va a estar muerto cuando hay 100.000 copias? Este es el milagro de la PCR, su sensibilidad que nos permite diagnosticar la infección de manera sencilla aunque haya poco virus sin tener que cultivarlo que es muy complejo y peligroso.
ATENCION, ENTRAMOS EN EL MOMENTO PROTESTA Y CRÍTICA
La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica a la que pertenezco ha sacado unas recomendaciones sobre los criterios para que el personal médico que ha sufrido COVID-19 puede incorporarse al trabajo, es decir cuándo se le puede considerar curado.
La recomendación es que en cuanto un sanitario pase cinco días sin síntomas puede reincorporarse, es decir: no tos, no fiebre, no dificultad respiratoria, cinco días y a currar. Lo que se recomienda por algunas guías de tener al menos dos PCR negativas antes de volver al trabajo no ha lugar para la SEIMC en base a los siguientes argumentos:
1. El que la PCR sea positiva no quiere decir que el virus esté vivo y sea infeccioso (¡Pero tampoco quiere decir que esté muerto!)
2. Necesitamos que el personal sanitario vuelva cuanto antes a trabajar. (¡Ah, ahora lo entiendo todo! Lo que no entiendo es que lo diga la asociación profesional y científica que me protege en lugar del gerente).
Es decir que esas personas a las que aplaudimos todos los días a las 8 y a las que todo el mundo llama héroes tienen menos derechos que cualquier otro trabajador. Porque muchas empresas van a exigir que haya un test de PCR negativizado antes de que el trabajador vuelva a su puesto, ya lo vereis cuando termine el confinamiento.
Un ejemplo más de que salud y enfermedad a veces son conceptos enfrentados. Un empresario inteligente no quiere que un trabajador se incorpore sin la seguridad de que está curado para que no infecte a sus compañeros y sea mucho peor para la empresa. Aquí salud y economía coinciden. Pero para los sanitarios, lo importante es que no estén mucho de baja, aquí salud y economía chocan.
Lo que no entiendo es que nuestra propia sociedad de infecciosas recomiende este criterio. Estoy completamente en desacuerdo, por derecho del trabajador y por el riesgo que supone que un sanitario vea pacientes si está infectado. Lo que es más incoherente del argumentario es que después de decir que una PCR positiva no quiere decir que el virus esté vivo se hacen una serie de recomendaciones al trabajador incorporado porque "alomojor" el virus sí está vivo: usar mascarillla hasta que los sintomas se resuelvan por completo (¿pero no se habían resuelto?) y no ver enfermos graves o inmunosuprimidos. A ver compañeros de la SEIMC, ¿el virus está vivo o está muerto, o está vivo y muerto a la vez como el gato de Schrodinger? Os recuerdo que en otras enfermedades como el VIH se mide la carga viral por PCR y no os planteais si el virus está vivo o muerto porque todos sabemos que si se detecta su ARN hay que actuar como si estuviera vivo.
Ideas importantes:
1. Si todo va bien la infección por SARS-CoV-2 es aguda, es decir el virus está con nosotros unos diez días.
2. Algunos pacientes pueden tener el virus en las secreciones más tiempo. Por los datos publicados parecen una minoría pero en su momento será importante detectarlos porque pueden ser fuente de infección aunque tengan pocos o ningún síntoma.
3. La negativización de la PCR será un punto muy importante a valorar cuando se proceda al desescalado para saber si un trabajador está curado y puede incorporarse o no a su trabajo después de padecer la enfermedad.
No os perdais el siguiente capítulo: PCR y tests rápidos, el Ying y el Yang del COVID-19.
Muchas gracias por la claridad y la valentía de tus opiniones.
ResponderEliminary a seguir mimando a tu sistema inmunológico y al de tus próximos.
Teresa
Hola! Me llamo maria jose, bioquimica que trabaja en laboratorio se algete (sanidad animal). Tengo una duda..con este virus tan desconocido, que parece quedarse largo tiempo en algunos pacientes, seria posible que en esa fase cuando empieza a neutralizarse el virus, y disminuir las copias...coincida con días sin síntomas, y dias de empeoramiento coincida con que el virus se ha vuelto a replicar porq de algun modo el sistema inmune, entiendo que ya IgG.. haya caído un poco. Esos reinfectados.. serán que realmente no se llegaron a recuperar y el virus de algun modo volvio a replicarse y generar clinica otra vez?
ResponderEliminarBuenas noches María José,
ResponderEliminarTodas las posibilidades están abiertas.
Lo que sabemos por ahora es que los pacientes que recaen no son reinfecciones. Hay dos situaciones: una PCR negativa un día puede ser positiva posteriormente. Lo más probable es que o bien la toma no se hizo del todo bien o que la detección está en el limite y puede salir un resultado diferente. Es decir un problema técnico.
Otro escenario que se ha publicado son pacientes que se dan de alta porque mejoran los síntomas y regresan al hospital muy malitos. Hay un periodo crítico en la segunda semana en que es cuando se puede producir una reacción inmune exagerada, la tormenta de citocinas. Serían pacientes que mejoran pero que desarrollan de manera brusca esa tormenta y re-ingresan graves. En realidad no se habrían curado nunca.
lo que planteas no está estudiado. En principio cuando se inicia la síntesís de anticuerpos IgG a partir de 10-15 días de la infección suele ser una curva creciente durante semanas. No es esperable que bajen las IgGs en unos días.
Pero como te digo, hemos de seguir atentos a la pantalla y estudiar muy bien esos casos. Por ejemplo ante la sospecha de re-infección la secuenciación de alguna región del virus nos diría si es el que estaba antes o el mismo (habría que recuperar la muestra previa, difícil en este momento).