PCR y tests rápidos, el Ying y el Yang del COVID-19 (1) Los tests directos.
Vamos con la segunda parte de este post que es la más dificil de explicar. Se trata de los famosos tests rápidos de los que tanto se habla. Pero antes hemos de describir todos los tests que se clasifican en dos categorías: tests directos y tests indirectos. Los tests directos como su nombre indican son los que detectan DIRECTAMENTE EL VIRUS.
- ATENCIÓN PUNTO IMPORTANTE: En las enfermedades respiratorias el virus no se encuentra en sangre, excepto en los pacientes gravísimos. Por lo tanto la detección del virus se realiza en una muestra de la garganta o en la cavidad nasal (narices).
¿Qué técnicas detectan directamente el virus? ¿Qué tiene un virus para poder identifcarlo? Sus genes en forma de ARN y las proteínas que lo envuelven. Luego la detección podemos hacerla mediante dos técnicas a partir de una muestra tomada en la boca o las narices.
1. La que detecta su genoma, el ARN del virus. La famosa técnica de PCR
2. La que detecta las proteínas del virus. La tecnica de detección del antígeno
Teneis que saber un poquito lo que es la PCR para poder entender las diferencias con la otra técnica.
La PCR la podemos definir como una fotocopiadora o un copy/paste molecular. Imaginad que teneis que encontrar una palabra en El Quijote, por ejemplo "Dulcinea". Os volvereis locos leyendo todo el Quijote y a lo peor hasta se os escapa. Pero si la palabra "Dulcinea" es repetida mediante el copy paste de word 100.000 veces cada vez que aparece, la encontrareis en seguida. De hecho el libro tendrá muchas más páginas en que aparecerá únicamente la palabra "Dulcinea". Lo que hace la PCR es multiplicar millones de veces un gen del coronavirus y nos lo hace visible. El milagro de la técnica es la sensibilidad, bastan unas pocas copias del virus para poder detectarlo. Pensad que el hisopo con el que cogen la muestra tampoco se llevan una biopsia de medio kilo sino un frotis de la mucosa.
RESUMEN: PCR, copy-paste genético y altísima sensibilidad. Además cuantifica el número de copias en la muestra, es decir sabemos si estamos en el pico de la curva de Gauss o en la fase de descenso. O si somos de los pacientes más graves, será positiva más tiempo, como en la gráfica punteada.
La técnica de Antígeno no detecta los genes del virus sino sus proteínas que son más abundantes... pero... al no ser una técnica de amplificación es menos sensible. Es decir que cuando la PCR es positiva tenemos posibilidades de que el test de antígeno sea negativo, es decir un falso negativo porque nos engaña: "Es negativo, usted no está infectado". No con certeza. Este ha sido el problema de los tristemente célebres tests rápidos. El comerciante decía, "mire que buenos son oiga, detecta el 80% de casos". Es decir que de 100 sujetos con PCR positiva, el test de antígeno detecta 80 positivos y sólo tiene 20 falsos negativos. Pero la realidad es que la sensibilidad de los tests de antígeno es bastante menor, se sitúa alrededor del 50%. Es lo que intento expresar en la gráfica.
Hay dos líneas horizontales: por encima de la marrón la PCR es positiva, pero el test de Antígeno es positivo solo por encima de la línea roja. El espacio entre las dos líneas da el volumen de los falsos negativos del test de antígeno: sujetos que son PCR positivos (están infectados) pero el test de antígeno no los detecta (falsos negativos, están infectados pero no los detectamos).
PREGUNTAS PARA NOTA
1. "¿Entonces por qué se proponen los tests de antígeno si fallan? mejor hacer PCR a todo el mundo".
El motivo de hacer los tests de antígenos es que son rápidos y se pueden realizar en cualquier parte. Sí, también ahí. Imaginad que llega a un centro de salud una persona de 40 años, Don Pepito, con fiebre y tos. El médico de familia sospecha COVID y toma dos muestras. Con una hace un test rápido: si es positivo ya tiene el diagnóstico y le da al paciente las normas: vaya a su casa, que su familia no salga tampoco y le lllamarán para hacerle una encuesta de sus contactos. El objetivo es aislar a Don Pepito para que no la líe, bueno él no, su coronavirus, hacer tests directos a todos sus contactos y cortar la cadena de transmisión de Don Pepito. Es lo que se hizo en Corea del Sur aunque allí no se llamaban Don Pepito sino Don Wuan o Doña Chen.
¿Y si el test es negativo? Si la clínica es muy sugestiva el médico de familia envía la segunda muestra para que hagan la PCR y le dice a Don Pepito que se aisle con la familia hasta tener el resultado. Al día siguiente se le llama por teléfono, si la prueba es negativa, todos tranquilos. Si es positiva, volvemos al escenario anterior: confinamiento y búsqueda de contactos.
¿Qué consigue el test rápido? Evitar la sobrecarga de un 50% de PCRs. Si la sensibilidad es mayor, pongamos un 70%, ahorra mucho trabajo y sobre todo tenemos el diagnóstico en seguida.
2. "Pero... ¿no habría que confirmar por PCR en cualquier caso?" Hay quien dice que sí, pero si el test de antígeno es lo suficientemente bueno y no da falsos positivos (decir que Don Pepito está infectado cuando en realidad no lo está), en principio es suficiente.
3. "Oiga, pero los contactos ¿pueden ser negativos cuando se les haga el test de PCR y estar infectados?" Pues sí, si el paciente está muy al principio o muy al final. La PCR se hace positiva a los tres días de la infección, por lo que si por ejemplo en el trabajo alguien fue infectado ayer por Don Pepito, podría ser negativo, pero es poco probable porque el periodo "ventana" entre que se infecta y se hace PCR positivo es muy estrecho. Lo importante es que los compañeros detectados serán aislados precozmente, porque se les ha buscado antes de que hagan síntomas y aislando a los compañeros de Don Pepito cortamos la cadena de transmisión. Respecto a si es negativo porque ya ha pasado más de una semana desde la infección, lo vemos en el capítulo siguiente.
4. "Uuuuuummmmmm, pero usted nos ha dicho que hay infectados sin síntomas...¿cómo los vamos a detectar?". Efectivamente, son los más peligrosos desde el punto de vista epidémico, por eso la población debe estar atenta a los síntomas y acudir al médico en cuanto note algo raro. Esto probablemente sobrecargue mucho a los médicos de familia, habrá que reforzar las plantillas para hacer las cosas bien. Pero hay otros grupos de alto riesgo en que la PCR o el test de antígeno se debería repetir cada x días de manera sistemática aunque no tengan síntomas. Por ejemplo los sanitarios o los cuidadores de las residencias de ancianos. En el Hospital Clinic por ejemplo se le hace un test cada dos semanas a todo el personal que no se ha infectado hasta el momento. De esta manera se detectan las nuevas infecciones y se evita que contamine a sus compañeros o a los pacientes. Ya sabeis, mejor prevenir, y sobre todo con el COVID, ya veis lo que ha pasado por no prevenir a tiempo.
RESUMEN, HEMOS HABLADO DE LOS TESTS DIRECTOS, LOS INDIRECTOS MAÑANA QUE SI NO OS LIAIS
1. Podemos detectar directamente el virus mediante tests de PCR o de antígeno
2. Estos tests siempre se hacen en muestras de garganta y nariz
3. La PCR es el test mejor porque es más sensible pero es más compleja y hay que llevar la muestra a un hospital y no tenemos el resultado hasta el día siguiente.
4. El test de antígeno se hace en el acto, tienes el resultado en pocos minutos y no hay que llevar la muestra a otro sitio. Es como un predictor. Es menos sensible pero si es positivo ya tenemos el resultado
5. Si el test de antígeno es negativo depende del criterio del médico realizar la PCR. Si los síntomas le parecen de COVID, envía una segunda muestra al hospital para realizar la PCR. Si le parece muy dudoso le dice al paciente que se vigile un par de días para ver la evolución y que se quede en casa sin salir.
6. Los tests directos nos permitirán detectar a los casos, a sus contactos, y cortar la cadena de transmisión comunitaria. Por eso son tan importantes para evitar una nueva oleada de la epidemia.
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