Cuaderno de bitácora. 1 de mayo

Serología y tests rápidos, el Ying y el Yang del COVID-19 (2) Los tests de anticuerpos.

Vamos con la tercera parte del diagnóstico de COVID-19, los anticuerpos, que además cae bien porque se ha iniciado el esperado y crónicamente retrasado estudio de seroprevalencia. Veremos lo que podemos esperar y lo que no podemos esperar de dicho estudio.

Como todos sabeis después de la inmersión informativa y científica de la "Era COVID", nuestro sistema inmunológico, las defensas de nuestro cuerpo frente al cáncer y las infecciones producen, entre otras muchas formas de ataque y defensa, los anticuerpos. 

Los anticuerpos son misiles producidos por unas células llamadas linfocitos B que son dirigidos frente a microbios específicos, es decir que los que reconocen y atacan al SARS-CoV-2 no reconocen a otros coronavirus como el del SARS de 2003 y viceversa. Es decir, no hay "reacción cruzada". Veremos qué implicaciones tiene esto para el futuro más adelante.

Lo que sabemos es que en COVID-19 se producen anticuerpos de manera temprana por la inmensa mayoría de los infectados. A partir de día 7 tras empezar con síntomas el 40% de los pacientes tienen anticuerpos y a las dos semanas todos los infectados los desarrollamos. Los anticuerpos se miden en sangre, también pueden medirse en saliva o secreciones pero los que nos interesan son los que están en sangre. Por eso para estos tests, como en la encuesta de seroprevalencia, se toma una muestra de sangre, a diferencia de los tests de diagnóstico directo del virus que se deben hacer en la nasofaringe. 

Vamos con las preguntas del millón, es decir esas que no tienen respuestas claras.

1. Oiga... sí dígame... ¿esos anticuerpos funcionan? Buena pregunta. Lo que sabemos son dos cosas: que en otras infecciones respiratorias los anticuerpos nos protegen, por ejemplo en gripe o en otras infecciones por coronavirus. Lo que podemos decir hoy respecto a COVID-19 es que hay una correlación entre la producción de anticuerpos y la disminución de la carga del virus en la garganta. Pensamos que es una relación causa-efecto, pero de momento es una correlación. 

2. Entonces si tengo anticuerpos es que estoy curado... No, no corra tanto... Como veis en la gráfica, en la franja amarilla hay un periodo en que podemos tener a la vez el virus (PCR positiva) y los anticuerpos  (serología positiva) y podemos todavía contagiar. Habitualmente este periodo es de pocos días, pero estamos viendo que algunos pacientes mantienen hasta 4-6 semanas el virus en la faringe o las secreciones bronquiales. Algunos son pacientes graves que desarrollan altos niveles de anticuerpos pero en los que el virus persiste.

3. ¿Todos hacemos igual los anticuerpos? ..Sí y No...  Cada uno somos un mundo, pero en este caso todos, menos alguna excepción rara, hacemos anticuerpos anti-COVID.  Curiosamente los mayores y los que han pasado enfermedad grave producen niveles más altos de anticuerpos que los jóvenes o los que han pasado enfermedad asintomática. Probablemente es debido a que al ser la carga viral más alta, el sistema inmune reacciona con una mayor respuesta, en este caso de anticuerpos.

4. Oiga... sí digame... y todos los anticuerpos son iguales, porque hablan de M, de G, de A. A ver, no todos los anticuerpos son iguales y funcionan de la misma manera. El sistema inmune produce de entrada y de manera rápida misiles tipo IgM que son potentes pero un poco menos sofisticados, son armas de emergencia que se lanzan y controlan el virus. Mientras se contiene la oleada se fabrican misiles más sofisticados que son los de tipo IgG. Una vez aumenta la producción de IgG la IgM disminuye en sangre porque dejan de producirse este tipo de anticuerpos. Pero hay dos aspectos también importantes respecto a los diferentes anticuerpos: 

(1) Las infecciones respiratorias e intestinales son controladas por un tipo especial de anticuerpo que son IgA y que se acumulan en mucosas, pulmonar e intestinal. Desconocemos el nivel de anticuerpos IgA que producimos en las mucosas, en este caso en la orofaringe y el pulmón, pero hay una buena correlación con anticuerpos IgG, así que todo el mundo tranquilo; si tienes anticuerpos IgG tendrás también anticuerpos IgA. 

(2) No todos los anticuerpos/misiles funcionan igual de bien. Los "fetén" son los anticuerpos que bloquean el virus y que llamamos "neutralizantes", una especie de "terminator" pero en anticuerpos. Los tests habituales de niveles de anticuerpos no miden si son neutralizantes o no, para eso tenemos que hacer tests especializados en laboratorios de investigación por el momento. De nuevo, que no cunda el pánico porque hay una buena correlación entre niveles de anticuerpos y niveles de neutralización. Por los estudios publicados 1/3 de los infectados hacen niveles bajos de anticuerpos neutralizantes, 1/3 niveles medios-altos y 1/3 niveles elevados.

5. Entonces si tengo anticuerpos estoy protegido de volver a infectarme... Todavía no lo sabemos con certeza. Por otras infecciones respiratorias, sabemos que las respuestas son protectoras, es decir impiden la infección o si nos volvemos a infectar los síntomas son muy leves. Pero no sabemos qué pasa en COVID-19, por eso se siguen con mucho detalle los casos de posible re-infección. El otro aspecto que desconocemos es cuánto duran estos anticuerpos, es decir si vamos a estar protegidos tres meses o un año. Este dato es importante y sólo lo sabremos estudiando los casos en la evolución de la epidemia. En RESUMEN, no haga el tonto y siga tomando medidas de protección hasta que sepamos si los anticuerpos protegen de reinfectarnos y durante cuanto tiempo.

6. Oiga... sí diga, usted pregunta mucho... entonces una vacuna ha de conseguir producir anticuerpos neutralizantes. Muy bien, un punto para la nota final. Efectivamente, la hipótesis con la que trabajamos es que los anticuerpos, sobre todo los neutralizantes, son protectores y por eso los prototipos de vacunas que se están ensayando en fases más avanzados, todos tienen como objetivo generar anticuerpos frente a la proteína de superficie del virus (la temible proteína S, de super-proteina), y que esos anticuerpos sean de larga duración.

7. Pero... oiga... se está usted poniendo pesadito, pero diga diga... entonces si el virus muta, me protegerán los anticuerpos? A ver, todos los virus mutan, ese no es el problema, el problema es cuando mutan demasiado, por ejemplo el virus de la gripe o el del SIDA que cambian tanto que rápidamente se hacen resistentes a los anticuerpos y el sistema debe producir anticuerpos nuevos en el caso del VIH o debemos vacunar con virus diferentes en cada campaña de gripe. En el caso de coronavirus podemos tener suerte al menos en un aspecto. Es un virus que tiene lo que llamamos "mecanismo de correción de pruebas". Imaginad que el virus ha de copiar el mensaje de sus genes, 30.000 letras, y lo ha de hacer "a pedales", es decir con papel y lápiz. Se va a equivocar al transcribirlo como nosotros lo haríamos si tenemos que copiar del ruso un texto del que no entendemos nada (si sabe ruso no haga caso de lo que digo). Pero el virus vuelve a releer el texto y si hay algún error lo corrige, realiza esa "re-lectura" con lo que el número de equivocaciones es menor porque corrige errores. La consecuencia es que este virus muta poco, lo que nos hace esperar que no tendrá grandes cambios de un año a otro y los anticuerpos de un año nos protegerán frente al coronavirus del año que viene. Esto es lo que esperamos pero no sabemos si el virus introducirá un cambio que le haga resistente a los anticuerpos. 

(Suenan campanas de alarma en el Blog)

A ver, tranquilos, esto puede pasar, pero esperemos que no ocurra, de todas maneras vigilamos muy de cerca estos cambios y por el momento no parece que haya variaciones que den lo que llamamos "variantes de escape" a los anticuerpos. Imaginad que el virus juega a la ruleta y si le sale el 7rojo, el 20 negro y el 3 rojo en tres tiradas consecutivas, entonces "premio" tiene una variante de escape. Parece difícil pero depende del número de veces que juegue. Si juega mil millones de veces quizás esa variante se genere, pero será una entre mil millones de virus y eso no quiere decir que se haga "dominante" en la población. Si la epidemia sigue progresando y sólo una parte de la población es inmune, existiría la posibilidad de que emergiera una variante "de escape" a los anticuerpos o a la vacuna utilizada. Pero no vayamos tan rápido, es dificil que se genere esa variante por el mecanismo de lectura de pruebas del virus, y si tenemos una vacuna, ya haremos otra contra las variantes de escape si llegan a aparecer.

Como se me ha hecho este post muy largo y he de poner el arroz en la paella del 1 de mayo otro día os comento la encuesta de seroprevalencia.